Alleanza Terapeutica

Chi la deve attuare: il terapeuta o il paziente? Perché è così importante? È un lavoro costante, un punto di incontro e l’ingresso essenziale al processo di guarigione…

Cos’è l’alleanza terapeutica?
Non è cosa di poco conto, anzi è il presupposto principale per il buon esito della psico-terapia. Proprio come bisogna fidarsi del medico di famiglia e dell’esperto cui si chiede aiuto, bisogna fidarsi del terapeuta cui si chiede aiuto per vincere i nostri disagi. Ma la differenza tra le due figure è ciò nonostante molto grande: laddove ci si fida del medico si prendono le medicine consigliate, laddove ci si fida dello psicoterapeuta, per quanto essenziale, non è abbastanza.
Nel lavoro sul Disagio il paziente, come il terapeuta, è attore principale e non subisce (e non deve subire) passivamente le indicazioni del medico; solo lavorando in modo attivo e riflessivo, infatti, si può sperare in una vera guarigione.
L’alleanza terapeutica sembra divenire quel rapporto in cui il lavoro è di gruppo e non singolo, quel percorso che può permettere ai pazienti di essere accompagnati (e non trascinati o portati!) alla guarigione. Certo è che perché questa “coalizione” si avveri sono necessari molti elementi come, non ultima, la predisposizione del paziente e del terapeuta: entrambi debbono volere questa alleanza, ed essere pronti ad accettarla nei suoi pro e nei suoi contro.
Per quanto l’argomento sia qui affrontato prevalentemente “dal punto di vista del terapeuta” è molto importante ricordare che la psico-terapia non la fanno gli altri ma la si fa assieme.

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Una definizione comunemente accettata di Alleanza Terapeutica ci viene fornita da Edward Bordin, professore di psicologia nel Michigan, il quale sostiene la necessità di comprendere il concetto di alleanza all’interno di una visione capace di trascendere il modello psicoanalitico da cui ha avuto origine. L’alleanza è vista da Bordin come un fattore comune a tutte le psicoterapie indipendentemente dal loro modello teorico e operativo. Bordin (1979) definisce l’alleanza come “un reciproco accordo riguardo agli obiettivi (Goal) del cambiamento e ai compiti (Task) necessari per raggiungere tali obiettivi, insieme allo stabilirsi dei legami (Bond) che mantengono la collaborazione tra i partecipanti al lavoro terapeutico“.

Lo psichiatra Ralph Greenson (1992) sostiene che “senza simpatia per il paziente, senza una dose di sentimenti genuini per lui, non si può lavorare”; con questa frase, sottolinea come la partecipazione emotiva del terapeuta sia parte integrante e imprescindibile del processo di cura analitico e in particolare nella costruzione di una efficace relazione terapeutica.
Greenson (1965) parla però di alleanza di lavoro, ricalcando in gran parte la definizione di alleanza terapeutica, formalizzata per la prima volta da Elizabeth Zetzel (1956-1958), una psicanalista di Boston, che riprende e amplia idee già presenti in alcuni scritti di Freud rispetto alla necessità di una attiva collaborazione e condivisione da parte del paziente degli obiettivi e dei metodi ai fini di una buona pratica analitica.
Zetzel sostiene che è la funzione più consapevole dell’individuo, l’Io, a dare un’impronta più matura e realistica alla relazione terapeutica mediante il transfert, mentre Greenson pone maggiore attenzione agli aspetti razionali della relazione analista-paziente, sottolineando come questa ruoti attorno ai concetti di motivazione e volontà di cooperare per superare la malattia e volere guarire (1967). Entrambi gli autori, però, mettendo in discussione l’immagine e l’ideale di un’analista “specchio”, ne enfatizzano l’umanità e la capacità di comprensione e preoccupazione emotiva come elementi imprescindibili del processo di cura, in grado di veicolare interesse e rispetto per la persona nella sua totalità. L’esito del processo di cura risulta quindi bilaterale (terapeuta <–> paziente) e non unilaterale.
Da un punto di vista operativo, quindi, l’alleanza terapeutica diviene il centro di più dinamiche: da un lato rappresenta una comunicazione aperta fra l’Io del paziente, maturo e razionale, e l’umanità del terapeuta, che in questa relazione deve sapere coinvolgere tutto se stesso, compresi i suoi limiti e le sue debolezze; dall’altro, deve efficacemente sostenere, sorreggere e rinforzare le tecniche terapeutiche vere e proprie diventando essa stessa strumento di cura ma non di manipolazione (poiché la guarigione può avvenire solo se voluta e volontaria, e quindi non indotta); infine, non è qualcosa dato per scontato nei primi momenti di una terapia, ma è in continua costruzione nel tempo della cura.

Una terapia è sempre (o dovrebbe esserlo) bidirezionale, ma spesso serve del tempo e del lavoro perché essa si verifichi realmente. La comune accezione “medica” dei problemi è annessa e non sconnessa alla psicologia; ci si reca, infatti, dallo “psicologo” in attesa di magie e rimedi miracolosi per i propri disagi, proprio come si ci reca in farmacia in cerca della pillola che risolva il problema. Questo banale effetto porta difficoltà nell’istaurazione dell’alleanza di lavoro menzionata da Greenson, e taluni pazienti (non necessariamente difficili) possono innalzare grandi difese e barriere che costringono una grande parte del lavoro alla creazione di questa essenziale alleanza. L’alleanza terapeutica è un processo lungo anche perchè non può scindere dalle stesse difese innalzate dal paziente, che con queste tenta di proteggere una parte “sensibile” di se stesso; uno dei padri della psico-analisi riteneva che “le resistenze meritano considerazione, perché spesso rappresentano avvertimenti che non devono essere trascurati(Carl Gustav Jung, 1961)”.
Ma il superamento delle resistenze è estremamente necessario, poiché il vero lavoro sulla persona e sul suo disagio inizia solo successivamente, quando l’alleanza si è instaurata, quando paziente e terapeuta collaborano in modo attivo e dinamico per il comune obiettivo.

Il terapeuta deve essere capace di passare in modo flessibile tra i vari livelli di terapia a seconda delle contingenze e, soprattutto, deve essere in grado di sapersi coinvolgere ad un livello di intensità emotiva adeguata, che riconosca e allo stesso tempo contenga gli affetti del paziente. La relazione con il paziente deve quindi essere l’orizzonte durante tutto il corso del processo di cura, così come la consapevolezza che istanze tecniche ed elementi attinenti alla relazione realistica (l’alleanza terapeutica) si muovono lungo binari paralleli rinforzandosi a vicenda. L’integrazione del transfert e del controtransfert infatti, se ben condotta, facilita lo sviluppo di una relazione normale “nel senso che permettono di identificare tutte le capacità di auto-osservazione del paziente con la funzione integrativa dell’analista (Davison e Neal 2000)”.

Diversi autori hanno più volte enfatizzato questo aspetto.
Winnicott (1991), che fu fra i primi a parlare dei sentimenti del terapeuta, riferendosi ad un caso particolarmente arduo (una paziente psicotica) parla di quanto nella relazione terapeutica in questione abbia dovuto “mettere in gioco tutto su stesso, la propria tecnica, le proprie conoscenze, tutto il suo essere”. In una relazione terapeutica, secondo il pediatra e psicanalista inglese, vengono veicolati onestamente sentimenti quali amore e odio, e questo è funzionale a stabilire un rapporto di fiducia con l’obiettivo di “entrare in contatto con il processo del paziente”.
Kohut (1980) afferma che un essere umano non può sopravvivere in un ambiente che non sia empatico, tanto quanto non sopravviverebbe in un ambiente fisico privo di ossigeno, e mette in guardia dall’atteggiamento neutrale del terapeuta. La guarigione di quelli che lui definisce disturbi del Se’ (come alcuni disturbi di personalità ad esempio) spesso si innesca grazie a fattori che vengono reputati marginali e secondari ma che hanno a che fare con l’atteggiamento del terapeuta e le emozioni che è in grado di trasmettere. E’ allora importante, secondo Kohut, che il percorso terapeutico segua un andamento bi-fasico, il cui primo passo è fare in modo che il paziente di senta compreso, e il secondo è l’interpretazione delle sue dinamiche interne. Alcune delle resistenze più forti durante la terapia si esplicitano proprio in quei casi in un cui è stata trascurata la componente empatica.
Kohut definisce, inoltre, il suo approccio come empatico-introspettivo: il terapeuta, lungi dall’essere un computer inumano che registra informazioni ed emette interpretazioni, deve poter adattare il proprio atteggiamento emotivo in funzione del paziente e della lettura della sua psicopatologia. L’empatia rappresenta il campo psicologico, entro il quale deve sapersi “immergere” l’analista: in particolare il contatto empatico deve fare leva sulle risorse, mobilizzare il Se’ frammentato e reindirizzarlo verso una forma di narcisismo più adeguato e adattivo.
D’altra parte una devozione genuinamente appassionata nel volere aiutare la persona a guarire può cedere il passo alla frustrazione di dover tollerare che il paziente faccia una scelta alternativa rispetto al lavoro svolto in analisi, compresa l’interruzione del trattamento.
Per questi motivi qualsiasi elemento attinente alla relazione terapeutica dovrebbe, secondo Searles, essere accuratamente valutato. Secondo Searles “l’analista deve possedere o per quanto possibile deve formarsi un’identità professionale che non sia alleata delle forze della rimozione (sentimenti di gelosia, dipendenza infantile, desiderio sessuale)”. Con il suo comportamento deve piuttosto facilitare l’emergere di quegli elementi inconsci rimossi che il paziente ha bisogno che il suo analista possa sperimentare per diventare a sua volta capace di integrare esperienze simili, attraverso l’identificazione.
D’altro canto, Greenson (1992) sottolinea anche come di fronte ad alcuni pazienti l’indifferenza possa essere funzionale per preservare il paziente e far si che egli non percepisca il lavoro come un attacco.

L’alleanza terapeutica, in conclusione, rappresenta un lavoro che impone un grande sforzo sia da parte del terapeuta, che deve promuoverla al meglio, sia da parte del paziente, che deve trovarsi pronto ad accettarla; è un cercare di porsi in modo flessibile, un adattamento costante e positivamente evolutivo…
E’ quindi molto importante che il lettore rifletta su questo particolare aspetto della psicoterapia, perché comprenderlo presuppone una migliore comprensione del lavoro attivo da farsi con il terapeuta, che continua ad essere percepito, dall’utenza potenziale, come una lavoro sempre indirizzato e non personale, un operato in cui il terapeuta deve detenere la bacchetta magica o la pillola magica, senza la quale viene superficialmente definito inadatto o inutile. Quello che è spesso tralasciato è che quanto la persona desidera ricevere dal terapeuta, è possibile soltanto con il grosso sforzo di entrambi.

In un senso più ampio e “filosofico”, l’alleanza terapeutica è anche il coinvolgimento di umanità e scienza, rappresenta e racchiude il senso e la peculiarità delle professione psicoterapeutica, nonché la prognosi dello stesso operato.

Agostino Giovannini e Luca Giovanelli

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